En esta interesante revisión científica los autores recopilan los estudios sobre la funcionalidad de este controvertido órgano del que se clama que sólo tiene la función de dar placer sexual. Ciertamente, es innegable que su estimulación genera placer y permite a las mujeres alcanzar el orgasmo aunque no medie un coito. Sin embargo, también son patentes los cambios en la anatomía de la vulva y, con un un estudio más profundo, los cambios en la vagina que la estimulación de las terminaciones nerviosas y el llenado de los cuerpos cavernosos clitoridianos generan: incremento del riego sanguíneo, cambios en la disposición de la vagina, variación de la lubrificación y el pH, etc.
Hasta el momento, estos cambios anatómicos y fisiológicos no se habían relacionado formalmente con las lógicas implicaciones para la función reproductiva femenina. Esta minusvaloración, cuando no ocultación, de sus funciones deriva desde mi punto de vista de dos factores. El primero es el hecho objetivo de que una mujer puede quedarse embarazada sin la participación funcional del clítoris como demuestran los embarazos originados en violaciones. Es decir, la función del clítoris no es imprescindible para la reproducción femenina. Sin embargo, eso no quiere decir que no sea beneficiosa y que una adecuada estimulación del clítoris durante las relaciones sexuales incremente las probabilidades de embarazo, siendo el placer sexual una consecuencia secundaria de una buena preparación vaginal para el coito. Y de aquí deriva el segundo factor que ha contribuido a que algunos estudiosos incluso negaran la presencia del clítoris en mujeres sanas, su vinculación con el placer sexual femenino, objeto de condena moral por diversas culturas y religiones.
Por el extraordinario interés de los datos recopilados por los autores y la interpretación de los mismos, además de proporcionaros el enlace la publicación original, voy a extractar y traducir los fragmentos de mayor trascendencia desde mi punto de vista.
Resumen
La estimulación del clítoris activa el cerebro para instigar cambios en el tracto genital femenino, a saber, el aumento del flujo sanguíneo vaginal que incrementa el pO2 luminal vaginal, el transudado vaginal (lubricación) que facilita la penetración indolora del pene y la neutralización parcial del pH luminal basal ácido, el tensado y el abombamiento vaginal que retrasan el transporte de los espermatozoides permitiendo que los factores de descoagulación y capacitación del semen (activación de los espermatozoides) actúen hasta el final de la excitación (a menudo mediante la inducción del orgasmo). Todos estos cambios genitales en conjunto son de gran importancia para facilitar la posibilidad de éxito reproductivo (y por lo tanto la propagación de genes), sin importar cómo o cuándo se estimule el clítoris – revelan su función reproductiva pasada por alto. Por supuesto, también es proporcional a estos cambios, su activación del placer sexual. Así pues, el clítoris tiene funciones procreadoras (reproductivas) y recreativas (de placer) de igual importancia. La clitoridectomía crea no sólo una discapacidad sexual sino también una discapacidad reproductiva. Clin. Anat. 32:136–145, 2019. © 2019 Wiley Periodicals, Inc.
Introducción
El nuevo concepto de que el clítoris participa en la facilitación de la reproducción se reportó brevemente en Levin (2018). En el presente análisis se examina y defiende esta actividad facilitadora con mayor detalle y se presentan estudios de apoyo a la función (Cuadro 1). Todos los aspectos fisiológicos de la actividad han sido confirmados empíricamente y ninguno es una interpretación implícita.
Tabla 1. Cambios fisiológicos inducidos en la vagina por la estimulación del clítoris que facilitan la salud reproductiva
| Cambios vaginales inducidos por la estimulación del clítoris | Referencia |
|---|---|
| Aumento de la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea para mejorar el flujo sanguíneo vaginal y reducir la vasomoción vaginal | Masters and Johnson (1966); Levin and Wylie (2008) |
| Aumento de la lubricación vaginal por transudación neurogénica facilitando una penetración vaginal indolora. | Masters and Johnson (1966); Levin (2003, 2017a, 2017b, 2017c) |
| Aumento de la pO2 vaginal facilitadora de la movilidad espermática y del metabolismo aeróbico con mayor producción energética | Wagner and Levin (1978) |
| Neutralización parcial de la acidez vaginal | Masters and Johnson (1966); Wagner and Levin (1984) |
| Activación del tensado y el abombamiento vaginal que retrasa el transporte de los espermatozoides desde la vagina facilitando su contacto con los factores de capacitación | Masters and Johnson (1966); Levin (2002, 2005, 2012) |
| Aumento de la temperatura vaginal – aumento de la excitación sexual masculina a través de la sensación de la temperatura del pene (amplificación hedónica) | Levin (2015) |
La identificación, anatomía y función del clítoris humano tienen una larga historia. Las primeras controversias sobre el órgano han sido descritas por O’Connell y otros (2005), mientras que Blechner (2017) señaló que «desde la antigüedad hasta la actualidad, la anatomía del clítoris ha sido descubierta, reprimida, olvidada, negada o encogida y redescubierta muchas veces». Su primera mención en la literatura occidental fue probablemente del médico y anatomista francés Charles Estienne (1545) pero pensó erróneamente que tenía una función urinaria. Su reconocimiento sexual fue reivindicado por Renaldo Colombo (1559) quien lo describió como «el asiento del placer de la mujer» pero otros (a saber: Gabriele Falloppio, Jan Swammerdam, Regnier de Graaf) impugnaron su descubrimiento (Di Marino y Lepidi, 2014). Andreas Vesalius (Vesalius, 1564), un cirujano de Padua, argumentó que el clítoris era una parte inútil; una anomalía que sólo se encuentra en los hermafroditas y que no existe en las mujeres sanas. Aunque otros autores/anatomistas describieron los genitales femeninos (véase Di Marino y Lepidi, 2014 para referencias históricas) no fue hasta que Georg Kobelt, un anatomista alemán, publicó en 1844 un libro de dibujos anatómicos detallados basados en sus disecciones de los genitales masculinos y femeninos que eran exactos y, en gran medida, definitivos. A pesar de su precisión anatómica, los estudios y conceptos de Kobelt (Kobelt, 1844; Kobelt, 1978) fueron ignorados en Inglaterra y Estados Unidos y numerosos médicos afirmaron que el clítoris era una estructura inútil mientras que algunos incluso argumentaron que debía ser extirpado quirúrgicamente para curar conductas sexuales femeninas particulares y llevaron a cabo un tratamiento tan drástico (Sheehan, 1981; Levin, 2014).
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En cierto modo esto no es tan inesperado, ya que para apreciar el papel reproductivo del clítoris es necesario combinar, entre otros aspectos, la compleja fisiología de la liberación, preactivación y activación (capacitación) de los espermatozoides para ser fértiles (véase la figura 1), los cambios en la excitación sexual del tracto genital necesarios para manejar y procesar el eyaculado seminal en la mujer, la necesidad de la mujer de restringir el número de espermatozoides que llegan al óvulo para evitar la polispermia (más de un espermatozoide entrando en el óvulo, Wolf et al, 1984) y el exceso de liberación de enzimas de los espermatozoides durante la reacción acrosómica de crear la degeneración del óvulo, ambas características que causan una reducción de la fertilidad; esto implica estar familiarizado tanto con la fisiología reproductiva como con la literatura de sexología (Levin, 2002, 2005, 2011a). Lamentablemente, los miembros de las dos disciplinas tienen poca o ninguna cooperación interdisciplinaria, rara vez se reúnen y cada uno de ellos tiene su propia literatura, conferencias y sociedades y obtienen subvenciones de investigación de diferentes fuentes.
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Una característica anatómica interesante del clítoris de la que informan Battaglia y otros (2008) es que su volumen corporal aumenta durante la fase periovulatoria del ciclo menstrual y permanece así hasta el día 20 (de un ciclo de 27 días). Así pues, el órgano se hace significativamente más grande y más prominente alrededor del momento de mayor probabilidad de concepción, una característica acorde con su función reproductiva.
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Confusión sobre qué estructuras genitales femeninas se estimulan durante el coito
Se propuso erróneamente (Brody, 2010) que el coito vaginal peniano por sí mismo estimulaba específicamente sólo la vagina, y posiblemente el cuello del útero, pero no el clítoris, mientras que las propiedades eróticas del glande periuretral (Levin, 1991) y los labios menores (Masters y Johnson, 1966, p. 64) eran ignoradas. La conclusión incorrecta fue superada posteriormente cuando se caracterizó la mayor complejidad de la estructura interna del clítoris (véase Levin, 2018 para las referencias completas). Las investigaciones experimentales demostraron que las estructuras internas del clítoris se estimulaban a través de la pared vaginal anterior durante la intromisión física del órgano durante el empuje del pene (Buisson y Jannini, 2013).
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Paradójicamente, la actividad coital que Brody y otros (2013) promueven como ideal para lograr el orgasmo es la de la Técnica de Alineación Coital (CAT). En la exposición más detallada de la CAT (Levin, 2018), se ha demostrado que la excitación sexual activada por el pene colocado superficialmente en el introito femenino se caracteriza por la estimulación superficial del glande del clítoris, el glande periuretral y los labios menores y no de ninguna estructura vaginal más profunda. Así, incluso el coito por sí solo hará que se estimulen las estructuras periuretral y del clítoris, lo que activará la excitación sexual en el cerebro y, por tanto, iniciará los cambios en la excitación genital relacionados con la reproducción (véase el cuadro 1). Nunca se ha revelado por qué esta estimulación del clítoris no causa los «resultados nocivos» que se afirma que crea la estimulación del clítoris (digitalmente o por vibración) incluso cuando se produce durante el coito. En este contexto, ni Prause y otros (2016) ni Therrien y Brotto (2016) encontraron una mala salud mental en las mujeres que utilizaron la estimulación del clítoris.
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Un estudio de Shafik y otros (2005) propuso que la tensión vaginal era un reflejo activado por el clítoris al que llamaron «reflejo clitoridiano». Concluyeron esto a partir de sus investigaciones utilizando registros eléctricos uterinos en voluntarias sanas antes y durante la estimulación del clítoris. Su evidencia para esto fue que la actividad eléctrica uterina fue inhibida por la estimulación del clítoris pero esta inhibición no ocurrió cuando el útero y/o el clítoris fueron anestesiados. Desafortunadamente, los autores pensaron erróneamente que este reflejo de tensión facilitaría el transporte de esperma cuando en realidad hace exactamente lo contrario, ¡retrasándolo! De hecho, no son los únicos autores (Gallup et al., 2018: King et al., 2016) que siguen cuestionando o ignorando que el tensado vaginal se produce cuando una mujer se excita sexualmente y que esto retrasará el transporte de espermatozoides hasta que la excitación disminuya. Este rechazo se produce a pesar de varios estudios publicados que han confirmado de manera incontestable la aparición de tensión vaginal mediante la observación directa y la filmación, las imágenes genitales y el registro eléctrico (véanse las referencias en Levin, 2011a, 2017b).
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Los supuestos mecanismos neurales activadores de los efectos negativos en la salud atribuidos a la estimulación clitoridiana
A pesar de las numerosas publicaciones en las que se describen «resultados nocivos» asociados a la estimulación del clítoris por sí sola o incluso durante el coito vaginal con el pene (Brody, 2010), la cuestión pendiente es el mecanismo o mecanismos neurales por los que estos supuestos efectos nocivos fisiológicos, psicológicos (mentales) y sociales podrían surgir de las diferentes estimulaciones genitales… Sin embargo, el examen crítico revela deficiencias experimentales que hacen que esta conclusión sea más que problemática.
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La contribución neuronal del altamente sensible clítoris causa en realidad una activación cerebral generalizada (una «matriz de excitación») antes del orgasmo (Komisaruk et al., 2011; Wise et al., 2017) en lugar de su representación puntual como se ha descrito anteriormente. De hecho, la activación sexual afecta a muchas áreas genéricas del cerebro, incluidas las de la excitación, la recompensa, la memoria, la cognición, el pensamiento autorreferencial y el comportamiento social (Georgiadis, 2012; Ruesink y Georgiadis, 2017; Jannini et al., 2018). Como ha admitido Komisaruk (2012) «todos los principales sistemas cerebrales contribuyen manifiestamente al orgasmo de las mujeres», pero antes de que se produzca el orgasmo se produce la iniciación de la combinación de cambios genitales activados por el cerebro para garantizar la mejor preparación del tracto genital para maximizar la aptitud reproductiva (véase el cuadro 1). Como estos cambios son independientes de la etapa del ciclo menstrual o de la ovulación oculta de la hembra humana (Burley, 1979), se asegura que el tracto genital de la mujer esté siempre preparado para la recepción de espermatozoides y su procesamiento, lo que garantiza el mayor potencial de fecundación posible. Esta función del clítoris hace que el concepto emotivo de Brody (2010) de que la evolución «recompensa» a las mujeres que tienen sólo penetración vaginal pero «castiga» a las que utilizan la estimulación del clítoris como algo totalmente insostenible.
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¿Es el placer de la excitación sexual per se la recompensa de la estimulación del clítoris?
Los seres humanos disfrutan de dos tipos distintos de placer sexual, a saber, el creado por los juegos preliminares sexuales (generalmente por la estimulación de los genitales y las zonas erógenas) y el placer del orgasmo. Este último es extático pero de corta duración, durando sólo unos segundos, mientras que el primero puede extenderse y prolongarse y, en algunos casos, controlarse para evitar que termine con el orgasmo, a saber, las actividades sexuales tántricas (Lousada y Angel, 2011). Una suposición general es que la recompensa de la estimulación del clítoris para la mayoría de las mujeres es su activación relativamente fácil de la excitación al orgasmo. Sin embargo, Nicole Prause (2011) planteó la muy controvertida pregunta «¿Es gratificante el orgasmo femenino?». Señaló que en la fisiología cerebral la recompensa suele ir acompañada de un aumento de la dopamina cerebral. Sin embargo, la toma de muestras de líquido cefalorraquídeo en los hombres durante la excitación al orgasmo arrojó resultados negativos con respecto a las concentraciones de dopamina (Kruger y otros, 2006), aunque no se ha realizado una evaluación similar en las mujeres. Sin embargo, el hecho de que la secreción de prolactina aumente en el orgasmo femenino sugiere que hay una regulación a la baja de la dopamina, ya que la hormona disminuye la dopamina hipotalámica (Bianchi-Demicheli y Ortigue, 2007). La excitación sexual en sí misma también activa áreas consistentes con la recompensa (Bianchi-Demicheli y Ortigue, 2009; Kringlebach y Berridge, 2009), pero la relación entre la dopamina cerebral y el placer/recompensa se ha vuelto compleja (Bressan y Crippa, 2005). Según Berridge y Kringelbach (2015), la dopamina aumenta específicamente los componentes de la motivación de la recompensa produciendo «deseo» sin causar «gusto». Diversos estudios han sugerido que la recompensa sexual per se está mediada por los opiáceos tanto en hombres como en mujeres en el área preóptica media (Parades, 2014).
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En un documento posterior a su primer artículo, Prause (2018) desarrolló aún más su concepto de que la «motivación del incentivo sexual» surge de un sistema sexual interno sensible que encuentra estímulos externos de «incentivo». Éstos pueden ser primarios (como el contacto genital) o secundarios (como las imágenes sexuales). En su análisis, la alta excitación sexual parece evocar un estado fisiológico único que en realidad termina con el orgasmo. Se produce un cambio de estado antes del orgasmo cuando se registra un EEG que indica un cambio en el control cognitivo y la inducción meditativa (Prause, 2017). Es interesante que en tipos de investigación totalmente diferentes, algunos han informado de que mientras que las mujeres disfrutan de los orgasmos tanto como los hombres, aprecian el coito y sus placeres pero prestan menos atención al orgasmo en sí (Fisher, 1973; Hite, 1976; Clifford, 1978). De acuerdo con una encuesta en Internet (Encuesta sobre el bienestar en la cama, Informe Número 3, 2016), las mujeres se preocupan menos que los hombres por tener un orgasmo durante cada acto sexual (importante para el 91% de los hombres y sólo el 20% de las mujeres). Tales hallazgos casan bien con la función de recompensa de la excitación sexual de la estimulación del clítoris, que no sólo es la recompensa para el cerebro sino también la excitación genital creada asegurando que el tracto genital esté preparado para recibir y procesar la eyaculación. Es interesante en el contexto de la discusión anterior señalar que se dice que la estimulación del clítoris es gratificante incluso para las ratas hembras (Parada et al., 2010).
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Clitoridectomía y cirugía clitoridiana
El control del placer sexual femenino se ha llevado a cabo en varios países y culturas que emplean una variedad de clitoridectomías. Levin (2018) describió cinco manifestaciones diferentes, en resumen éstas fueron:
- Clitoridectomía psicológica – evitando su estimulación para crear un órgano vestigial,
- La clitoridectomía simbólica – la sociedades silencian durante la adolescencia sus placeres,
- La clitoridectomía freudiana – la inversión en el clítoris crea una barrera a la genitalidad adulta,
- Clitoridectomía ritual – la ablación del clítoris para reducir el deseo de sexo no conyugal,
- Clitoridectomía médica – cirugía no terapéutica para curar las afecciones mentales femeninas.
Las dos últimas implican la extirpación física de las partes externas del clítoris, un ritual cultural/social/religioso que todavía se practica en todo el mundo pero que se concentra en varios países de Oriente Medio y África principalmente en las jóvenes, normalmente antes de la pubertad y sin su consentimiento o anestesia. En los últimos años, debido a la migración y a los movimientos de las poblaciones de refugiados en Europa y América, es evidente la práctica de la ablación genital entre las mujeres de esos países. Se estima que el número de mujeres que han sido sometidas a esta ablación en todo el mundo asciende a 200 millones. La reparación de esa ablación del clítoris mediante la reconstrucción del clítoris puede llevarse a cabo, pero la escasa bibliografía publicada indica la escasez de pruebas sobre la seguridad, la eficacia y el seguimiento a largo plazo de los procedimientos (Berg y otros, 2017). Deben emplearse distintos procedimientos para los diversos tipos de ablación genital que ha experimentado la mujer (Abdulcadir y otros, 2015a, 2015b). En el examen realizado por Abdulcadir y otros (2015a) de una serie de reconstrucciones del clítoris (n = 3.725 sujetos), se observó un clítoris visible en el 77% de las personas tratadas que informaron en su mayoría de mejoras en la vida sexual entre 1 y 12 meses después de la cirugía, pero hasta el 22% experimentó una disminución de los resultados relacionados con la sexualidad después de la reconstrucción.
Hay consecuencias inadvertidas creadas por la mutilación genital femenina. Los apologistas comparan la desigual legalidad de la circuncisión masculina con la ilegalidad de la ablación genital femenina (Shahvisi y Earp, 2019) pero en términos fisiológicos, la comparación de ambas condiciones no es equivalente. Esta última no sólo crea posibles discapacidades sexuales sino también una discapacidad reproductiva, como se describe en el presente artículo, la circuncisión masculina no crea ninguna de las dos, aunque algunos varones podrían lamentar la pérdida involuntaria de su prepucio. Además, ni los que promueven y apoyan la clitoridectomía, ni las diversas organizaciones y organismos internacionales que la condenan son conscientes de que una consecuencia de la extirpación del clítoris, además de la pérdida de su función de placer sexual, es la pérdida para la persona de la activación de los mecanismos fisiológicos que la evolución ha conferido a la mujer para preparar su tracto genital para recibir y procesar los espermatozoides eyaculados en preparación para la fecundación del óvulo. Esto crea no sólo una discapacidad sexual sino también una discapacidad reproductiva fortuita. Si bien hay algunos informes de mujeres que se han sometido a una clitoridectomía y que todavía pueden tener una excitación sexual hasta el orgasmo por la excitación del pene en el coito (Catania et al., 2007), es un resultado que no es incompatible con el hecho de que su tracto genital no se puede preactivar mediante la estimulación del clítoris antes del coito para prepararse para la eyaculación, su excitación sexual para activar los cambios genitales sólo se produce más tarde durante la inserción del pene.
Comentarios finales
Freud (1905) declaró que la función del clítoris era «a saber, transmitir la excitación de las partes sexuales femeninas adyacentes, sólo para usar un símil se pueden encender virutas de pino con el fin de conseguir un tronco de madera más duro en el fuego». Su principal prejuicio contra el clítoris se debía a que facilitaba la excitación sexual con demasiada facilidad en los primeros años de formación de la mujer y que para que se produjera la llamada madurez sexual o la plena feminidad tenía que ser sustituida por una excitación sexual dominada por el pene y la vagina, a saber: «La eliminación de la sexualidad del clítoris es una condición previa necesaria para el desarrollo de la feminidad». Cabe destacar que conceptos similares siguen siendo promovidos por unos pocos neo-freudianos contemporáneos cuyo concepto simplista de la sexualidad orgásmica de la mujer es que sólo tiene tres etapas de desarrollo, a saber, el orgasmo del clítoris es mejor un estado intermedio entre la anorgasmia global y el ser completamente orgásmico por vía vaginal (Brody, 2007). Una afirmación aún más draconiana de Brody (2010) es que el uso de la estimulación del clítoris para la excitación sexual, al evitar las posibles funciones de propagación génica del coito, resulta «castigada» por la evolución, lo que produce «consecuencias nocivas» (véase Levin, 2014, 2018 para un análisis completo). Se trata de una tergiversación de la evolución como «mecanismo de juicio», como señaló Kauth (2006): «La naturaleza no es moral y no adopta ninguna posición sobre lo que ‘debería’ ser». Costa y Brody (2014) especularon además que «el orgasmo vaginal evolucionó para promover el coito y la consiguiente transmisión de genes en las situaciones de mejor potencial de aptitud evolutiva» pero pasaron por alto completamente el «mejor potencial de aptitud evolutiva» preorgásmico creado en el tracto reproductivo femenino para facilitar el potencial de fertilización de los espermatozoides inducido por la estimulación del clítoris per se a pesar de que todos los cambios estaban bien documentados en la bibliografía actual.
En relación con Freud (1915), durante el tiempo que ejerció, las respuestas fisiológicas detalladas del tracto genital femenino a la excitación sexual aún no se habían identificado ni descrito. Además, pasarían unos 36 años antes de que se conocieran los detalles de la capacitación de los espermatozoides, el proceso esencial para que fueran fértiles, descubierto independientemente por Austin (1951) y Chang (1951), y unos 60 para que Masters y Johnson (1966) describieran los cambios del tracto genital femenino activados durante la excitación sexual. Como estos procesos son actualmente científicamente aceptados, la propuesta de Freud puede ser reevaluada a la luz de estos mecanismos reproductivos esenciales. A saber, la tarea reproductiva del clítoris consiste en activar el cerebro para inducir la combinación de cambios necesarios en el tracto genital femenino para asegurar con placer que si, en cualquier escenario sexual posterior, el coito con eyaculación de semen se produce en la vagina, entonces se crean las mejores condiciones posibles para que ésta alcance el éxito reproductivo y mantenga así la aptitud reproductiva. En términos que emplean los evolucionistas, esta función reproductiva del clítoris es su función «proximal» en lo que respecta a facilitar el éxito reproductivo «definitivo» en los años fértiles de la mujer. Si bien puede resultar difícil para algunos cuestionar las principales creencias y valores, la reevaluación de las funciones del clítoris como reproductoras y recreativas tiene ahora una importancia igual.
Pozos de Pasión 